Anamnez formunu

Lütfen aşağıdaki çevrimiçi anamnez formunu doldurunuz.

Stimezo Zwolle bilgilerinin işlenmesinde özenli davranır.

If you are human, leave this field blank.

Link ontvangen formulier? *

Bu anketi doldurmak için sana bir link ulaştı mı?

Evet

Hayir

Datum afspraak? *

Eğer cevabın evetse, hangi tarihte bizimle randevun var?

Naam *

E-mail *

Geboortedatum *

Geboorteland *

Leeftijd *

Lengte *

Gewicht *

Je bent

Medeni durumun nedir?

Evliyim veya kayıtlı partnerliğim var (getrouwd/geregistreerd partner)

partnerim var ama evli değilim (ongehuwd met partner)

bekârım (alleenstaand)

Naam huisarts/huisartsenpraktijk? *

Aile hekimi veya aile hekimliğinin ismi nedir?

Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts? *

Aile hekimin, uzman veya başka bir hekimle kürtaja ilişkin görüşme yaptın mı?

Evet

Hayir

Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts

Eğer öyleyse, ilk görüşmeyi hangi tarihte yaptınız?

Eerste dag van de laatste menstruatie bekend? *

Son adet döneminin ilk gününü hatırlıyor musun?

Evet

Hayir

Eerste dag van laatste menstruatie? *

Son adet döneminin ilk günü ne zamandı?

Regelmatig ongesteld? *

Âdetin düzenli midir?

Evet

Hayir

Hoeveel dagen bloedverlies? *

Kaç gün boyunca kanaman devam eder?

Pijn tijdens ongesteldheid?

Âdet dönemlerinde ağrın olur mu?

Evet

Hayir

Houdt u bedrust?

Yatakta mı kalırsın bu durumda?

Evet

Hayir

Gebruikt u pijnstillers?

Ağrı kesici kullanır mısın bu durumda?

Evet

Nee

Eerder zwanger geweest? *

Daha önce hamile kaldın mı?

Evet

Hayir

Hoeveel kinderen heeft u? *

Eğer öyleyse, kaç çocuğun var?

Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)? *

Bu hamilelik(ler) ve doğum(lar) sırasında problem yaşadın mı?

Evet

Hayir

Toelichting

Öyleyse, bu konuda yorum yapmak ister misin?

Borstvoeding?

Şu anda emziriyor musun?

Evet

Hayir

Miskraam?

Hiç düşük yaptın mı?

Evet

Hayir

Eerder abortus gehad? *

Daha önce kürtaj yaptırdın mı?

Evet

Hayir

Abortus in jaar en waar? *

Bij gynaecoloog onder behandeling? *

Kadın doğum uzmanında tedavi gördün mü?

Evet

Hayir

Waarvoor? *

Eğer öyleyse, neden?

Behandeld voor geslachtsziekte?

Zührevi hastalık için tedavi gördün mü?

Evet

Hayir

Eileiderontsteking gehad?

Yumurta kanalı iltihabı geçirdin mi?

Evet

Hayir

Operatie ondergaan? *

Ameliyat oldun mu?

Evet

Hayir

Waarom en wanneer? *

Eğer öyleyse, neden ve ne zaman?

Narcose gehad?

Bu durumda narkoz aldın mı?

Evet

Hayir

Plaatselijke verdoving gehad?

Bölgesel anestezi uygulandı mı (mesela dişçide

Evet

Hayir

Allergisch verdoving? *

Eğer öyleyse: anestezik maddeye karşı alerjiniz (aşırı duyarlılığınız) var mıydı?

Evet

Hayir

Allergische reacties *

Eğer öyleyse: Ne tür alerjik reaksiyonlar alıyorsunuz?

Onder behandeling geweest i.v.m. hart? *

Daha önce hiç kalp tedavisi gördün mü?

Evet

Hayir

Welk jaar en waarom? *

Eğer öyleyse, hangi yılda ve neden?

Allergisch/overgevoelig voor *

Aşağıdakilere karşı alerjin (hassasiyetin) var mı?

İyot (Jodium)

Yara bandı (Pleister)

Metal (nikel /krom)

Kauçuk / lateks / kivi / incir (Rubber / latex / kiwi’s / vijgen)

Soya

İlaç (Geneesmiddelen)

Hiç biri (Niet van toepassing)

Welke geneesmiddelen? *

Hangi ilaçlar?

Overige allergieën? *

Farklı veya başkaca alerjilerin var mı?

Evet

Hayir

Welke allergieën? *

Eğer öyleyse, neye alerjin var?

Allergische reacties *

Hangi alerjik reaksiyonları alırsınız?

Kırmızı Noktalar (Rode vlekken)

Kaşıntı (Jeuk)

Diğer (Anders)

Eerste hulp ivm allergie? *

Herhangi bir nedenle acil servise başvurdunuz mu? şiddetli alerjiler?

Evet

Hayir

Welk jaar en waarom? *

Evet ise, hangi yılda ve neden?

Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur? *

Son 24 saatte, sprey veya binbirdelik otu (sarı kantaron) da dâhil olmak üzere, ilaç kullandın mı?

Evet

Hayir

Welke medicijnen? *

Eğer öyleyse, hangi ilaç?

Drugs laatste 24 uur? *

Son 24 saatte uyuşturucu madde kullandın mı?

Evet

Hayir

Welke drugs? *

Eğer öyleyse, hangi madde?

Rookt u? *

Sigara kullanıyor musun?

Evet

Hayir

Aantal per dag?

Drink je? *

Alkol tüketiyor musun?

Evet

Hayir

Aantal glazen per week?

Slachtoffer huiselijk geweld?

Aile içi şiddete maruz kaldın mı (geçmişte)?

Hayir

Evet, fiziksel şiddete (Ja, fysiek)

Evet, cinsel şiddete (Ja, seksueel)

Evet, psikolojik şiddete (Ja, geestelijk)

Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen?

Aile dışı olumsuz cinsel tecrübelere maruz kaldın mı (geçmişte)?

Evet

Hayir

Ziektes *

Aşağıdaki hastalıklardan biri var mı sende? Veya geçmişte oldu mu?

Yüksek tansiyon (Hoge bloeddruk)

Kan pıhtılaşması (geçmişte) (Trombose (in verleden)

Kansızlık (son altı ayda) (Bloedarmoede (in laatste half jaar)

İdrar yolu iltihabı (son altı ayda) (Blaasontsteking (in laatste half jaar)

Bayılma/ hiperventilasyon (Last van flauwvallen/hyperventilatie)

Ek belirtili migren (Migraine met aura)

Orak hücre anemisi/ talasemi (Sikkelcelanemie / thalassemie)

Hiç biri (Niet van toepassing)

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Bloedstollingstoornissen? *

Kan pıhtılaşma bozukluğu yaşıyor musun?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Nierziekte? *

Böbrek hastalığın var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Ziekten van de schildklier? *

Tiroit problemlerin var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Diabetes? *

Şeker hastalığın (diyabet) var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Leverziekte? *

Karaciğer hastalığın var mı (hepatit/ sarılık)?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Astma of chronische bronchitis? *

Astım veya kronik bronşit rahatsızlığın var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Psychische/psychiatrische aandoening? *

Psikolojik/ psikiyatrik rahatsızlığın var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Epilepsie (vallende ziekte)? *

Epilepsi rahatsızlığın (sara) var mı?

Evet

Hayir

Wanneer voor het laatst klachten? *

Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?

Onder behandeling arts?

Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?

Evet

Hayir

Captcha *

reCAPTCHA is required.