Skip to content
+31 (0)38 - 421 7000
vragen@stimezo-zwolle.nl
Menu
Zorgt voor vrouwen
Search
Ana
Tedavi yöntemleri
Narkoz altında vakumlu kürtaj
Kürtaj masrafları
Vakumlu kürtajdan sonra
Anamnez formunu
İndirilenler
Temas
Close Menu
Anamnez formunu
Lütfen aşağıdaki çevrimiçi anamnez formunu doldurunuz.
Stimezo Zwolle bilgilerinin işlenmesinde özenli davranır.
If you are human, leave this field blank.
Link ontvangen formulier?
*
Bu anketi doldurmak için sana bir link ulaştı mı?
Evet
Hayir
Datum afspraak?
*
Eğer cevabın evetse, hangi tarihte bizimle randevun var?
Tijd afspraak?
*
Bizimle saat kaçta randevunuz var?
Naam
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Doğduğun ülke
Turkey
Nederland
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
American Samoa
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belau
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
CuraÇao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Republic of Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao S.A.R., China
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Norway
Oman
Pakistan
Palestinian Territory
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Martin (Dutch part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
San Marino
São Tomé and Príncipe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia/Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom (UK)
United States (US)
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis and Futuna
Western Sahara
Western Samoa
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Leeftijd
*
Lengte
*
Gewicht
*
Je bent
Medeni durumun nedir?
Evliyim veya kayıtlı partnerliğim var (getrouwd/geregistreerd partner)
partnerim var ama evli değilim (ongehuwd met partner)
bekârım (alleenstaand)
Naam huisarts/huisartsenpraktijk?
*
Aile hekimi veya aile hekimliğinin ismi nedir?
Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts?
*
Aile hekimin, uzman veya başka bir hekimle kürtaja ilişkin görüşme yaptın mı?
Evet
Hayir
Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts
Eğer öyleyse, ilk görüşmeyi hangi tarihte yaptınız?
Eerste dag van de laatste menstruatie bekend?
*
Son adet döneminin ilk gününü hatırlıyor musun?
Evet
Hayir
Eerste dag van laatste menstruatie?
*
Son adet döneminin ilk günü ne zamandı?
Regelmatig ongesteld?
*
Âdetin düzenli midir?
Evet
Hayir
Hoeveel dagen bloedverlies?
*
Kaç gün boyunca kanaman devam eder?
Pijn tijdens ongesteldheid?
Âdet dönemlerinde ağrın olur mu?
Evet
Hayir
Houdt u bedrust?
Yatakta mı kalırsın bu durumda?
Evet
Hayir
Gebruikt u pijnstillers?
Ağrı kesici kullanır mısın bu durumda?
Evet
Nee
Eerder zwanger geweest?
*
Daha önce hamile kaldın mı?
Evet
Hayir
Hoeveel kinderen heeft u?
*
Eğer öyleyse, kaç çocuğun var?
Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)?
*
Bu hamilelik(ler) ve doğum(lar) sırasında problem yaşadın mı?
Evet
Hayir
Toelichting
Öyleyse, bu konuda yorum yapmak ister misin?
Borstvoeding?
Şu anda emziriyor musun?
Evet
Hayir
Miskraam?
Hiç düşük yaptın mı?
Evet
Hayir
Eerder abortus gehad?
*
Daha önce kürtaj yaptırdın mı?
Evet
Hayir
Abortus in jaar en waar?
*
Bij gynaecoloog onder behandeling?
*
Kadın doğum uzmanında tedavi gördün mü?
Evet
Hayir
Waarvoor?
*
Eğer öyleyse, neden?
Behandeld voor geslachtsziekte?
Zührevi hastalık için tedavi gördün mü?
Evet
Hayir
Eileiderontsteking gehad?
Yumurta kanalı iltihabı geçirdin mi?
Evet
Hayir
Operatie ondergaan?
*
Ameliyat oldun mu?
Evet
Hayir
Waarom en wanneer?
*
Eğer öyleyse, neden ve ne zaman?
Narcose gehad?
Bu durumda narkoz aldın mı?
Evet
Hayir
Plaatselijke verdoving gehad?
Bölgesel anestezi uygulandı mı (mesela dişçide
Evet
Hayir
Allergisch verdoving?
*
Eğer öyleyse: anestezik maddeye karşı alerjiniz (aşırı duyarlılığınız) var mıydı?
Evet
Hayir
Allergische reacties
*
Eğer öyleyse: Ne tür alerjik reaksiyonlar alıyorsunuz?
Onder behandeling geweest i.v.m. hart?
*
Daha önce hiç kalp tedavisi gördün mü?
Evet
Hayir
Welk jaar en waarom?
*
Eğer öyleyse, hangi yılda ve neden?
Allergisch/overgevoelig voor
*
Aşağıdakilere karşı alerjin (hassasiyetin) var mı?
İyot (Jodium)
Yara bandı (Pleister)
Metal (nikel /krom)
Kauçuk / lateks / kivi / incir (Rubber / latex / kiwi’s / vijgen)
Soya
İlaç (Geneesmiddelen)
Hiç biri (Niet van toepassing)
Welke geneesmiddelen?
*
Hangi ilaçlar?
Overige allergieën?
*
Farklı veya başkaca alerjilerin var mı?
Evet
Hayir
Welke allergieën?
*
Eğer öyleyse, neye alerjin var?
Allergische reacties
*
Hangi alerjik reaksiyonları alırsınız?
Kırmızı Noktalar (Rode vlekken)
Kaşıntı (Jeuk)
Diğer (Anders)
Eerste hulp ivm allergie?
*
Herhangi bir nedenle acil servise başvurdunuz mu? şiddetli alerjiler?
Evet
Hayir
Welk jaar en waarom?
*
Evet ise, hangi yılda ve neden?
Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur?
*
Son 24 saatte, sprey veya binbirdelik otu (sarı kantaron) da dâhil olmak üzere, ilaç kullandın mı?
Evet
Hayir
Welke medicijnen?
*
Eğer öyleyse, hangi ilaç?
Drugs laatste 24 uur?
*
Son 24 saatte uyuşturucu madde kullandın mı?
Evet
Hayir
Welke drugs?
*
Eğer öyleyse, hangi madde?
Rookt u?
*
Sigara kullanıyor musun?
Evet
Hayir
Aantal per dag?
Drink je?
*
Alkol tüketiyor musun?
Evet
Hayir
Aantal glazen per week?
Slachtoffer huiselijk geweld?
Aile içi şiddete maruz kaldın mı (geçmişte)?
Hayir
Evet, fiziksel şiddete (Ja, fysiek)
Evet, cinsel şiddete (Ja, seksueel)
Evet, psikolojik şiddete (Ja, geestelijk)
Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen?
Aile dışı olumsuz cinsel tecrübelere maruz kaldın mı (geçmişte)?
Evet
Hayir
Ziektes
*
Aşağıdaki hastalıklardan biri var mı sende? Veya geçmişte oldu mu?
Yüksek tansiyon (Hoge bloeddruk)
Kan pıhtılaşması (geçmişte) (Trombose (in verleden)
Kansızlık (son altı ayda) (Bloedarmoede (in laatste half jaar)
İdrar yolu iltihabı (son altı ayda) (Blaasontsteking (in laatste half jaar)
Bayılma/ hiperventilasyon (Last van flauwvallen/hyperventilatie)
Ek belirtili migren (Migraine met aura)
Orak hücre anemisi/ talasemi (Sikkelcelanemie / thalassemie)
Hiç biri (Niet van toepassing)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Bloedstollingstoornissen?
*
Kan pıhtılaşma bozukluğu yaşıyor musun?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Nierziekte?
*
Böbrek hastalığın var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Ziekten van de schildklier?
*
Tiroit problemlerin var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Diabetes?
*
Şeker hastalığın (diyabet) var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Leverziekte?
*
Karaciğer hastalığın var mı (hepatit/ sarılık)?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Astma of chronische bronchitis?
*
Astım veya kronik bronşit rahatsızlığın var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Psychische/psychiatrische aandoening?
*
Psikolojik/ psikiyatrik rahatsızlığın var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
Epilepsie (vallende ziekte)?
*
Epilepsi rahatsızlığın (sara) var mı?
Evet
Hayir
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Eğer öyleyse, en son hangi yılda şikâyetlerin oldu?
Onder behandeling arts?
Bunun için hekim kontrolünde tedavi görüyor musun?
Evet
Hayir
reCAPTCHA is required.
Gönder