Skip to content
+31 (0)38 - 421 7000
vragen@stimezo-zwolle.nl
Menu
Zorgt voor vrouwen
Search
Główna
Metody usuwania ciąży
Aborcja metodą próżniową w znieczuleniu ogólnym
Koszt aborcji
Po zabiegu aborcji metodą próżniową
Forma anamnezy
Pliki do pobrania
Kontakt
Close Menu
Forma anamnezy
Wypełnij poniższy kwestionariusz online.
Stimezo Zwolle będzie ostrożnie obchodzić się z Twoimi danymi.
Wenn Sie ein Mensch sind, lassen Sie dieses Feld
Jeśli jesteś człowiekiem, pozostaw to pole puste.
Link ontvangen formulier?
Czy otrzymałaś od nas link do wypełnienia tego formularza?
Tak
Nie
Datum afspraak?
*
Jeśli tak, którego dnia masz umówioną wizytę u nas?
Tijd afspraak?
*
O której godzinie masz u nas spotkanie?
Naam
*
E-mail
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
Kraj urodzenia
Poland
Deutschland
Nederland
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
American Samoa
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belau
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
CuraÇao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Republic of Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao S.A.R., China
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Norway
Oman
Pakistan
Palestinian Territory
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Portugal
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Martin (Dutch part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
San Marino
São Tomé and Príncipe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia/Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom (UK)
United States (US)
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis and Futuna
Western Sahara
Western Samoa
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Leeftijd
*
Lengte
*
Gewicht
*
Je bent
Jesteś...
mężatką lub zarejestrowaną partnerką (gehuwd of geregistreerd partner)
niezamężną z partnerem (ongehuwd met partner)
stanu wolnego (alleenstaand)
Naam huisarts/huisartspraktijk?
*
Jak nazywa się Twój lekarz rodzinny lub gabinet lekarza rodzinnego?
Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts?
*
Czy rozmawiałaś wstępnie ze swoim lekarzem rodzinnym, specjalistą lub innym lekarzem na temat swojego wniosku o aborcję?
Tak
Nie
Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts
*
Data rozmowy z lekarzem rodzinnym/specjalistą w związku z wnioskiem o aborcję:
Eerste dag van de laatste menstruatie bekend?
*
Czy wiesz, kiedy był pierwszy dzień ostatniej miesiączki?
Tak
Nie
Eerste dag van laatste menstruatie?
*
Kiedy był pierwszy dzień twojej ostatniej miesiączki?
Regelmatig ongesteld?
*
Czy masz regularne miesiączki?
Tak
Nie
Hoeveel dagen bloedverlies?
*
Przez ile dni trwa wówczas krwawienie?
Pijn tijdens ongesteldheid?
*
Czy masz bóle podczas miesiączki?
Tak
Nie
Houdt u bedrust?
*
Czy pozostajesz wówczas w łóżku?
Tak
Nie
Gebruikt u pijnstillers?
*
Czy stosujesz środki przeciwbólowe?
Tak
Nie
Eerder zwanger geweest?
*
Czy byłaś już wcześniej w ciąży?
Tak
Nie
Hoeveel kinderen heeft u?
*
Jeśli tak, to ile masz dzieci?
Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)?
*
Czy były jakieś problemy z tą ciążą (tymi ciążami) i porodem (porodami)?
Tak
Nie
Toelichting
Czy chciałabyś to skomentować?
Borstvoeding?
*
Czy aktualnie karmisz piersią?
Tak
Nie
Miskraam?
*
Czy poroniłaś?
Tak
Nie
Eerder abortus gehad?
*
Czy miałaś już wcześniej aborcję?
Tak
Nie
Abortus in jaar en waar?
*
Bij gynaecoloog onder behandeling?
*
Czy byłaś leczona przez ginekologa?
Tak
Nie
Waarvoor?
*
Jeśli tak, to dlaczego?
Behandeld voor geslachtsziekte?
*
Czy byłaś leczona z powodu choroby wenerycznej?
Tak
Nie
Eileiderontsteking gehad?
*
Czy miałaś zapalenie jajowodów?
Tak
Nie
Operatie ondergaan?
*
Czy miałaś operację?
Tak
Nie
Waarom en wanneer?
*
Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?
Narcose gehad?
*
Czy miałaś wtedy zastosowaną narkozę?
Tak
Nie
Plaatselijke verdoving gehad?
*
Czy miałaś znieczulenie miejscowe (np. u dentysty)?
Tak
Nie
Allergisch verdoving?
*
Jeśli tak, czy miałaś reakcję alergiczną (uczulenie) na zastosowany środek?
Tak
Nie
Allergische reacties
*
Jeśli tak: Jakie masz reakcje alergiczne?
Onder behandeling geweest i.v.m. hart?
*
Czy kiedykolwiek leczyłaś się w związku z dolegliwościami serca?
Tak
Nie
Welk jaar en waarom?
*
Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?
Allergisch/overgevoelig voor
*
Czy masz alergię (uczulenie) na:
Jod
Pflaster
Metal (nikiel / chrom)
Guma / lateks / kiwi / figi
Soja
Lekarstwa (geneesmiddelen)
Nie dotyczy (niet van toepassing)
Welke geneesmiddelen?
*
Jakie leki?
Overige allergieën?
*
Czy masz inne lub więcej alergii?
Tak
Nie
Welke allergieën?
*
Jeśli tak, to na co jesteś uczulona?
Allergische reacties
*
Welche allergische Reaktion bekommen Sie?
Czerwone plamki (rode vlekken)
Swędzenie (jeuk)
Różne (anders)
Eerste hulp ivm allergie?
*
Czy kiedykolwiek zostałeś przyjęty na izbę przyjęć z powodu? ciężkie alergie?
Tak
Nie
Welk jaar en waarom?
*
Jeśli tak, w którym roku i dlaczego?
Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur?
*
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin przyjmowałaś jakiekolwiek środki lecznicze/lekarstwa, w tym leki wziewne lub ziele dziurawca?
Tak
Nie
Welke medicijnen?
*
Jeśli tak, to jakie leki?
Drugs laatste 24 uur?
*
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin używałaś narkotyki?
Tak
Nie
Welke drugs?
*
Jeśli tak, to jakie narkotyki?
Rookt u?
*
Czy palisz papierosy?
Tak
Nie
Aantal per dag?
*
Drink je?
*
Czy pijesz alkohol?
Tak
Nie
Aantal glazen per week?
*
Slachtoffer huiselijk geweld?
Czy jesteś (byłaś) ofiarą przemocy domowej
Nie
Tak, fizycznej (Fysiek)
Tak, seksualnej (Seksueel)
Tak, psychicznej (Psychisch)
Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen?
*
Czy jesteś (byłaś) ofiarą negatywnych seksualnych doświadczeń poza kręgiem rodzinnym?
Tak
Nie
Ziektes
*
Czy masz którąś z poniższych chorób? Albo miałaś w przeszłości?
Nadciśnienie (Hoge bloeddruk)
Zakrzepica (w przeszłości) (Trombose (in verleden)
Niedokrwistość (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) (Bloedarmoede (in laatste half jaar)
Zapalenie pęcherza moczowego (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) (Blaasontsteking (in laatste half jaar)
Omdlenia/hiperwentylacja (Last van flauwvallen/hyperventilatie)
Migrena z aurą (Migraine met aura)
Anemia sierpowata / talasemia (Sikkelcelanemie / thalassemie)
Nie dotyczy (Niet van toepassing)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Bloedstollingstoornissen?
*
Czy cierpisz na zaburzenia krzepnięcia krwi?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Nierziekte?
*
Czy cierpisz na chorobę nerek?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Ziekten van de schildklier?
*
Czy masz problemy z tarczycą?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Diabetes?
*
Czy chorujesz na cukrzycę (diabetes)?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Leverziekte?
*
Czy cierpisz na chorobę wątroby (zapalenie wątroby/żółtaczkę)?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Astma of chronische bronchitis?
*
Czy cierpisz na astmę lub przewlekłe zapalenie oskrzeli?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Psychische/psychiatrische aandoening?
*
Czy cierpisz na zaburzenia psychiczne/psychiatryczne?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Epilepsie (vallende ziekte)?
*
Czy cierpisz na epilepsję (padaczkę)?
Tak
Nie
Wanneer voor het laatst klachten?
*
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Onder behandeling arts?
*
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Tak
Nie
Wyślij