Forma anamnezy

Wypełnij poniższy kwestionariusz online.

Stimezo Zwolle będzie ostrożnie obchodzić się z Twoimi danymi.

Wenn Sie ein Mensch sind, lassen Sie dieses Feld

Jeśli jesteś człowiekiem, pozostaw to pole puste.

Link ontvangen formulier?

Czy otrzymałaś od nas link do wypełnienia tego formularza?

Tak

Nie

Datum afspraak? *

Jeśli tak, którego dnia masz umówioną wizytę u nas?

Naam *

E-mail

Geboortedatum *

Geboorteland *

Leeftijd *

Lengte *

Gewicht *

Je bent

Jesteś...

mężatką lub zarejestrowaną partnerką (gehuwd of geregistreerd partner)

niezamężną z partnerem (ongehuwd met partner)

stanu wolnego (alleenstaand)

Naam huisarts/huisartspraktijk? *

Jak nazywa się Twój lekarz rodzinny lub gabinet lekarza rodzinnego?

Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts? *

Czy rozmawiałaś wstępnie ze swoim lekarzem rodzinnym, specjalistą lub innym lekarzem na temat swojego wniosku o aborcję?

Tak

Nie

Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts *

Data rozmowy z lekarzem rodzinnym/specjalistą w związku z wnioskiem o aborcję:

Eerste dag van de laatste menstruatie bekend? *

Czy wiesz, kiedy był pierwszy dzień ostatniej miesiączki?

Tak

Nie

Eerste dag van laatste menstruatie? *

Kiedy był pierwszy dzień twojej ostatniej miesiączki?

Regelmatig ongesteld? *

Czy masz regularne miesiączki?

Tak

Nie

Hoeveel dagen bloedverlies? *

Przez ile dni trwa wówczas krwawienie?

Pijn tijdens ongesteldheid? *

Czy masz bóle podczas miesiączki?

Tak

Nie

Houdt u bedrust? *

Czy pozostajesz wówczas w łóżku?

Tak

Nie

Gebruikt u pijnstillers? *

Czy stosujesz środki przeciwbólowe?

Tak

Nie

Eerder zwanger geweest? *

Czy byłaś już wcześniej w ciąży?

Tak

Nie

Hoeveel kinderen heeft u? *

Jeśli tak, to ile masz dzieci?

Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)? *

Czy były jakieś problemy z tą ciążą (tymi ciążami) i porodem (porodami)?

Tak

Nie

Toelichting

Czy chciałabyś to skomentować?

Borstvoeding? *

Czy aktualnie karmisz piersią?

Tak

Nie

Miskraam? *

Czy poroniłaś?

Tak

Nie

Eerder abortus gehad? *

Czy miałaś już wcześniej aborcję?

Tak

Nie

Abortus in jaar en waar? *

Bij gynaecoloog onder behandeling? *

Czy byłaś leczona przez ginekologa?

Tak

Nie

Waarvoor? *

Jeśli tak, to dlaczego?

Behandeld voor geslachtsziekte? *

Czy byłaś leczona z powodu choroby wenerycznej?

Tak

Nie

Eileiderontsteking gehad? *

Czy miałaś zapalenie jajowodów?

Tak

Nie

Operatie ondergaan? *

Czy miałaś operację?

Tak

Nie

Waarom en wanneer? *

Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?

Narcose gehad? *

Czy miałaś wtedy zastosowaną narkozę?

Tak

Nie

Plaatselijke verdoving gehad? *

Czy miałaś znieczulenie miejscowe (np. u dentysty)?

Tak

Nie

Allergisch verdoving? *

Jeśli tak, czy miałaś reakcję alergiczną (uczulenie) na zastosowany środek?

Tak

Nie

Allergische reacties *

Jeśli tak: Jakie masz reakcje alergiczne?

Onder behandeling geweest i.v.m. hart? *

Czy kiedykolwiek leczyłaś się w związku z dolegliwościami serca?

Tak

Nie

Welk jaar en waarom? *

Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?

Allergisch/overgevoelig voor *

Czy masz alergię (uczulenie) na:

Jod

Pflaster

Metal (nikiel / chrom)

Guma / lateks / kiwi / figi

Soja

Lekarstwa (geneesmiddelen)

Nie dotyczy (niet van toepassing)

Welke geneesmiddelen? *

Jakie leki?

Overige allergieën? *

Czy masz inne lub więcej alergii?

Tak

Nie

Welke allergieën? *

Jeśli tak, to na co jesteś uczulona?

Allergische reacties *

Welche allergische Reaktion bekommen Sie?

Czerwone plamki (rode vlekken)

Swędzenie (jeuk)

Różne (anders)

Eerste hulp ivm allergie? *

Czy kiedykolwiek zostałeś przyjęty na izbę przyjęć z powodu? ciężkie alergie?

Tak

Nie

Welk jaar en waarom? *

Jeśli tak, w którym roku i dlaczego?

Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur? *

Czy w ciągu ostatnich 24 godzin przyjmowałaś jakiekolwiek środki lecznicze/lekarstwa, w tym leki wziewne lub ziele dziurawca?

Tak

Nie

Welke medicijnen? *

Jeśli tak, to jakie leki?

Drugs laatste 24 uur? *

Czy w ciągu ostatnich 24 godzin używałaś narkotyki?

Tak

Nie

Welke drugs? *

Jeśli tak, to jakie narkotyki?

Rookt u? *

Czy palisz papierosy?

Tak

Nie

Aantal per dag? *

Drink je? *

Czy pijesz alkohol?

Tak

Nie

Aantal glazen per week? *

Slachtoffer huiselijk geweld?

Czy jesteś (byłaś) ofiarą przemocy domowej

Nie

Tak, fizycznej (Fysiek)

Tak, seksualnej (Seksueel)

Tak, psychicznej (Psychisch)

Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen? *

Czy jesteś (byłaś) ofiarą negatywnych seksualnych doświadczeń poza kręgiem rodzinnym?

Tak

Nie

Ziektes *

Czy masz którąś z poniższych chorób? Albo miałaś w przeszłości?

Nadciśnienie (Hoge bloeddruk)

Zakrzepica (w przeszłości) (Trombose (in verleden)

Niedokrwistość (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) (Bloedarmoede (in laatste half jaar)

Zapalenie pęcherza moczowego (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy) (Blaasontsteking (in laatste half jaar)

Omdlenia/hiperwentylacja (Last van flauwvallen/hyperventilatie)

Migrena z aurą (Migraine met aura)

Anemia sierpowata / talasemia (Sikkelcelanemie / thalassemie)

Nie dotyczy (Niet van toepassing)

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Bloedstollingstoornissen? *

Czy cierpisz na zaburzenia krzepnięcia krwi?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Nierziekte? *

Czy cierpisz na chorobę nerek?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Ziekten van de schildklier? *

Czy masz problemy z tarczycą?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Diabetes? *

Czy chorujesz na cukrzycę (diabetes)?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Leverziekte? *

Czy cierpisz na chorobę wątroby (zapalenie wątroby/żółtaczkę)?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Astma of chronische bronchitis? *

Czy cierpisz na astmę lub przewlekłe zapalenie oskrzeli?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Psychische/psychiatrische aandoening? *

Czy cierpisz na zaburzenia psychiczne/psychiatryczne?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie

Epilepsie (vallende ziekte)? *

Czy cierpisz na epilepsję (padaczkę)?

Tak

Nie

Wanneer voor het laatst klachten? *

Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?

Onder behandeling arts? *

Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?

Tak

Nie