Skip to content

CZASOWY BRAK STREFY PARKINGOWEJ PRZED KLINIKĄ

Szanowni Państwo, w najbliższych tygodniach na Oosterlaan będą prowadzone prace remontowe, dlatego przed kliniką NIE MA miejsca parkingowego. Radzimy przyjechać komunikacją miejską lub zaparkować samochód w garażu Stationsplein.

Forma anamnezy

Wypełnij poniższy kwestionariusz online.

 

Stimezo Zwolle będzie ostrożnie obchodzić się z Twoimi danymi.

 

 

Czy otrzymałaś od nas link do wypełnienia tego formularza?
Jeśli tak, którego dnia masz umówioną wizytę u nas?
Jesteś...
Jak nazywa się Twój lekarz rodzinny lub gabinet lekarza rodzinnego?
Czy rozmawiałaś wstępnie ze swoim lekarzem rodzinnym, specjalistą lub innym lekarzem na temat swojego wniosku o aborcję?
Data rozmowy z lekarzem rodzinnym/specjalistą w związku z wnioskiem o aborcję:
Czy wiesz, kiedy był pierwszy dzień ostatniej miesiączki?
Kiedy był pierwszy dzień twojej ostatniej miesiączki?
Czy masz regularne miesiączki?
Przez ile dni trwa wówczas krwawienie?
Czy masz bóle podczas miesiączki?
Czy pozostajesz wówczas w łóżku?
Czy stosujesz środki przeciwbólowe?
Czy byłaś już wcześniej w ciąży?
Jeśli tak, to ile masz dzieci?
Czy były jakieś problemy z tą ciążą (tymi ciążami) i porodem (porodami)?
Czy chciałabyś to skomentować?
Czy aktualnie karmisz piersią?
Czy poroniłaś?
Czy miałaś już wcześniej aborcję?
Czy byłaś leczona przez ginekologa?
Jeśli tak, to dlaczego?
Czy byłaś leczona z powodu choroby wenerycznej?
Czy miałaś zapalenie jajowodów?
Czy miałaś operację?
Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?
Czy miałaś wtedy zastosowaną narkozę?
Czy miałaś znieczulenie miejscowe (np. u dentysty)?
Jeśli tak, czy miałaś reakcję alergiczną (uczulenie) na zastosowany środek?
Jeśli tak: Jakie masz reakcje alergiczne?
Czy kiedykolwiek leczyłaś się w związku z dolegliwościami serca?
Jeśli tak, to dlaczego i kiedy?
Czy masz alergię (uczulenie) na:
Jakie leki?
Czy masz inne lub więcej alergii?
Jeśli tak, to na co jesteś uczulona?
Welche allergische Reaktion bekommen Sie?
Czy kiedykolwiek zostałeś przyjęty na izbę przyjęć z powodu? ciężkie alergie?
Jeśli tak, w którym roku i dlaczego?
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin przyjmowałaś jakiekolwiek środki lecznicze/lekarstwa, w tym leki wziewne lub ziele dziurawca?
Jeśli tak, to jakie leki?
Czy w ciągu ostatnich 24 godzin używałaś narkotyki?
Jeśli tak, to jakie narkotyki?
Czy palisz papierosy?
Czy pijesz alkohol?
Czy jesteś (byłaś) ofiarą przemocy domowej
Czy jesteś (byłaś) ofiarą negatywnych seksualnych doświadczeń poza kręgiem rodzinnym?
Czy masz którąś z poniższych chorób? Albo miałaś w przeszłości?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na zaburzenia krzepnięcia krwi?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na chorobę nerek?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy masz problemy z tarczycą?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy chorujesz na cukrzycę (diabetes)?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na chorobę wątroby (zapalenie wątroby/żółtaczkę)?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na astmę lub przewlekłe zapalenie oskrzeli?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na zaburzenia psychiczne/psychiatryczne?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?
Czy cierpisz na epilepsję (padaczkę)?
Jeśli tak, to w którym roku miałaś po raz ostatni dolegliwości?
Czy jesteś z tego powodu leczona przez lekarza?