Anamnesebogen

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Wenn ja, wann haben Sie einen Termin bei uns?

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Am welcher Zeit haben Sie einen Termin bei uns?

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E-mail

Geboortedatum *

Geboorteland *

Leeftijd *

Lengte *

Gewicht *

Je bent

Sie sind...

verheiratet oder leben in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft (gehuwd of geregistreerd partner)

unverheiratet mit Partner (ongehuwd met partner)

ledig (alleenstaand)

Naam huisarts/huisartspraktijk? *

Wie heißt Ihr Hausarzt bzw. Ihre Arztpraxis?

Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts? *

Haben Sie mit Ihrem Hausarzt, Facharzt oder einem anderen Arzt ein erstes Gespräch über Ihren Wunsch, diese Schwangerschaft abzubrechen, geführt?

Nein

Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts *

Datum des ersten Gesprächs mit Ihrem Hausarzt, Facharzt oder anderen Arzt im Zusammenhang mit dem Wunsch nach einem Schwangerschaftsabbruch

Eerste dag van de laatste menstruatie bekend? *

Wissen Sie, wann der erste Tag Ihrer letzten Periode war?

Nein

Eerste dag van laatste menstruatie? *

Wann war der erste Tag Ihrer letzten Periode?

Regelmatig ongesteld? *

Haben Sie eine regelmäßige Periode?

Nein

Hoeveel dagen bloedverlies? *

Wie viele Tage bluten Sie in der Regel?

Pijn tijdens ongesteldheid? *

Ist Ihre Menstruation schmerzhaft?

Nein

Houdt u bedrust? *

Bleiben Sie während Ihrer Periode im Bett?

Nein

Gebruikt u pijnstillers? *

Nehmen Sie während Ihrer Periode Schmerzmittel ein?

Nein

Eerder zwanger geweest? *

Ist dies Ihre erste Schwangerschaft?

Nein

Hoeveel kinderen heeft u? *

Wie viele Kinder haben Sie?

Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)? *

Gab es bei dieser (diesen) Schwangerschaft(en) und Entbindung(en) irgendwelche Probleme?

Nein

Toelichting

Möchten Sie diese näher erläutern?

Borstvoeding? *

Stillen Sie zurzeit?

Nein

Miskraam? *

Haben Sie jemals eine Fehlgeburt erlitten?

Nein

Eerder abortus gehad? *

Haben Sie zuvor bereits eine Schwangerschaft beendet?

Nein

Abortus in jaar en waar? *

Bij gynaecoloog onder behandeling? *

Wurden Sie von einem Gynäkologen behandelt?

Nein

Waarvoor? *

Aufgrund welcher Problematik/Erkrankung?

Behandeld voor geslachtsziekte? *

Wurden Sie wegen einer Geschlechtskrankheit behandelt?

Nein

Eileiderontsteking gehad? *

Hatten Sie eine Eileiterinfektion?

Nein

Operatie ondergaan? *

Wurden Sie operiert?

Nein

Waarom en wanneer? *

Warum und wann?

Narcose gehad? *

Wurden Sie damals unter Narkose behandelt?

Nein

Plaatselijke verdoving gehad? *

Wurden Sie örtlich betäubt (z. B. beim Zahnarzt)?

Nein

Allergisch verdoving? *

Wenn ja: Zeigten Sie eine allergische (überempfindliche) Reaktion auf das Narkotikum?

Nein

Allergische reacties *

Wenn ja: Was war die allergische (überempfindliche) Reaktion?

Onder behandeling geweest i.v.m. hart? *

Wurden Sie jemals am Herzen behandelt?

Nein

Welk jaar en waarom? *

Wenn ja: In welchem Jahr erfolgte die letzte Behandlung und wodurch wurde diese begründet?

Allergisch/overgevoelig voor *

Sind Sie allergisch (überempfindlich) gegen:

Jod (jodium)

Pflaster (pleister)

Metall (Nickel/Chrom) (metaal (nikkel/chroom)

Gummi/Latex/Kiwi/Feigen (rubber / latex / kiwi’s / vijgen)

Soja

Medikamente (medicijnen)

Irrelevant

Welke geneesmiddelen? *

Welche Medikamente?

Overige allergieën? *

Haben Sie andere oder weitere Allergien?

Nein

Welke allergieën? *

Wenn ja, welche Allergien?

Allergische reacties *

Welche allergische Reaktion bekommen Sie?

rote Flecken (rode vlekken)

Jucken (jeuk)

Andere (anders)

Eerste hulp ivm allergie? *

Wurden Sie schon einmal wegen schwerer Allergien in die Notaufnahme eingeliefert?

Nein

Welk jaar en waarom? *

Wenn ja: In welchem Jahr und warum?

Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur? *

Haben Sie in den letzten 24 Stunden irgendwelche Medikamente eingenommen, einschließlich Inhalationspräparaten oder Johanniskraut?

Nein

Welke medicijnen? *

Welche Medikamente?

Drugs laatste 24 uur? *

Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen konsumiert?

Nein

Welke drugs? *

Wenn ja, welche Drogen?

Rookt u? *

Rauchen Sie?

Nein

Aantal per dag? *

Drink je? *

Trinken Sie?

Nein

Aantal glazen per week? *

Slachtoffer huiselijk geweld?

Sind Sie Opfer von häuslicher Gewalt geworden?

Nein

Ja, körperlich

Ja, sexuell

Ja, psychisch

Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen? *

Sind Sie außerhalb des häuslichen Umfelds Opfer negativer sexueller Erfahrungen geworden?

Nein

Ziektes *

Leiden oder litten Sie unter einer der folgenden Krankheiten?

Bluthochdruck

Thrombose (in der Vergangenheit)

Anämie (im letzten halben Jahr)

Blasenentzündung (in den letzten sechs Monaten)

Ohnmachtsanfälle/Hyperventilation

Migräne mit Aura

Sichelzellenanämie/Thalassämie

Irrelevant

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Nein

Bloedstollingstoornissen? *

Leiden Sie unter Blutgerinnungsstörungen?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Nierziekte? *

Leiden Sie an einer Nierenerkrankung?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Ziekten van de schildklier? *

Haben Sie ein Schilddrüsenleiden?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Diabetes? *

Leiden Sie unter Zucker (Diabetes)?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Leverziekte? *

Leiden Sie an einer Lebererkrankung (Hepatitis/Gelbsucht)?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Astma of chronische bronchitis? *

Leiden Sie an Asthma oder chronischer Bronchitis?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Psychische/psychiatrische aandoening? *

Leiden Sie an einer psychischen/psychiatrischen Störung?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes

Epilepsie (vallende ziekte)? *

Leiden Sie an Epilepsie (Fallsucht)?

Nein

Wanneer voor het laatst klachten? *

Wenn ja: Wann hatten Sie zuletzt Beschwerden?

Onder behandeling arts? *

Befinden Sie aufgrund dieser Erkrankung in ärztlicher Behandlung?

Yes