Skip to content

شكل التاريخ

املأ نموذج الأسئلة عبر الإنترنت أدناه.

 

تُعالج عيادة الإجهاض Stimezo Zwolle بياناتكِ بعناية.

 

هل وصلكِ رابط منا لملء هذا النموذج؟
إذا كانت الإجابة "نعم"، فما هو تاريخ موعدكِ عندنا؟
في أي وقت لديك موعد معنا؟
هل أنتِ
ما هو اسم طبيب الأسرة الخاص بكِ أو عيادة طبيب الأسرة؟
هل حضرتِ مُقابلة أوَّلية مع طبيب الأسرة أو اختصاصي أو طبيب آخر بخصوص طلب الإجهاض الخاص بكِ؟
ما هو تاريخ المقابلة مع طبيب الأسرة أو طبيب آخر فيما يتعلق بطلب الإجهاض؟
هل تعلمين متى كان أول يوم من آخر دورة شهرية؟
تاريخ آخر دورة شهرية
هل دورتكِ الشهرية منتظمة؟
كم يوم يستمر فقدان الدم خلال دورتكِ الشهرية؟
هل تعانين من ألم أثناء الدورة الشهرية؟
هل تبقين في السرير عندئذ؟
هل تستخدمين مسكنات الألم عندئذ؟
هل سبق لكِ الحمل من قبل؟
كم عدد الأطفال لديك؟
هل عانيتِ من أي مشكلات في مرة أو مرات الحمل والولادة السابقة؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، هل تريدين التعليق على ذلك؟
هل تقومين حاليًا بالرضاعة الطبيعية؟
هل سبق لكِ أن تعرضتِ لسقط (ولادة الجنين ميتًا قبل موعده)؟
هل سبق لكِ الإجهاض؟
هل سبق أن تمت معالجتكِ من قبل طبيب أمراض نساء؟
لماذا؟
هل تمت معالجتكِ من مرض منقول جنسيًا؟
هل سبق لكِ أن تعرضتِ لالتهاب في قناة فالوب؟
هل سبق لكِ الخضوع لعملية جراحية؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، متى ولماذا؟
هل تمت هذه العملية الجراحية تحت التخدير؟
هل سبق أن خضعتِ لتخدير موضعي (على سبيل المثال عند طبيب الأسنان)؟
إذا كان الأمر كذلك: هل كنت تعاني من حساسية (شديدة الحساسية) تجاه المخدر؟
إذا كان الأمر كذلك: ما هي ردود الفعل التحسسية التي تحصل عليها؟
هل سبق لكِ أن خضعتِ لمُعالجة للقلب؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، متى ولماذا؟
هل تعانين من حساسية أو فرط حساسية تجاه:
أي الأدوية؟
هل تُعانين من أي حساسية أخرى أو من عدة أنواع حساسية؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما الذي تعانين من الحساسية تجاهه؟
ما هي ردود الفعل التحسسية التي تحصل عليها؟
هل سبق لك أن دخلت غرفة الطوارئ بسبب حساسية شديدة؟
إذا كانت الإجابة نعم ، في أي سنة ولماذا؟
هل استخدمتِ أي أدوية/علاجات، بما في ذلك النفخات أو نبتة العرن المثقوب، خلال الـ 24 ساعة الماضية؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما هي هذه الأدوية؟
هل تعاطيتِ مُخدرات خلال الـ 24 ساعة الماضية؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما هي هذه المخدرات؟
هل تدخنين؟
هل تشربين مشروبات كحولية؟
هل سبق أن وقعتِ ضحية لعنف منزلي؟
هل سبق أن وقعتِ ضحية لتجربة أو تجارب جنسية سلبية خارج المنزل؟
هل تعانين حاليًا من أي من الأمراض التالية؟ أو عانيتِ منها في السابق؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من اضطرابات تخثر الدم؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من مرض كلوي؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من مشكلات في الغدة الدرقية؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من مرض السكري (داء السكري)؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من مرض في الكبد (التهاب الكبد الوبائي / اليرقان)؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من الربو أو التهاب الشعب الهوائية المزمن؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من مرض نفسي أو عقلي؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
هل تعانين من الصرع (مرض السقوط والتشنج)؟
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
reCAPTCHA is required.