Skip to content
+31 (0)38 - 421 7000
vragen@stimezo-zwolle.nl
Menu
Zorgt voor vrouwen
Search
الصفحة الرئيسية
طرق العلاج
الشفط بالتخلية تحت التخدير
تكاليف إجراء الإجهاض
ما بعد إجراء عملية الشفط بالتخلية
شكل التاريخ
التحميلات
اتصل
Close Menu
شكل التاريخ
املأ نموذج الأسئلة عبر الإنترنت أدناه.
تُعالج عيادة الإجهاض Stimezo Zwolle بياناتكِ بعناية.
If you are human, leave this field blank.
Link ontvangen formulier?
*
هل وصلكِ رابط منا لملء هذا النموذج؟
نعم (ja)
لا (nee)
Datum afspraak?
*
إذا كانت الإجابة "نعم"، فما هو تاريخ موعدكِ عندنا؟
Tijd afspraak?
*
في أي وقت لديك موعد معنا؟
Naam
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Geboorteland
*
بلد الميلاد
Nederland
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
American Samoa
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belau
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Saint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
British Virgin Islands
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
CuraÇao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Republic of Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao S.A.R., China
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Norway
Oman
Pakistan
Palestinian Territory
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Qatar
Reunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Martin (Dutch part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
San Marino
São Tomé and Príncipe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia/Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom (UK)
United States (US)
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis and Futuna
Western Sahara
Western Samoa
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Leeftijd
*
Lengte
*
Gewicht
*
Je bent...
هل أنتِ
متزوجة أو مُسجلة كشريكة مُعاشرة (gehuwd/geregistreerd partner)
غير متزوجة وتعيشين مع شريك حياتكِ (ongehuwd met partner)
عزباء (alleenstaand)
Naam huisarts/huisartsenpraktijk?
*
ما هو اسم طبيب الأسرة الخاص بكِ أو عيادة طبيب الأسرة؟
Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts?
*
هل حضرتِ مُقابلة أوَّلية مع طبيب الأسرة أو اختصاصي أو طبيب آخر بخصوص طلب الإجهاض الخاص بكِ؟
نعم (ja)
لا (nee)
Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts
ما هو تاريخ المقابلة مع طبيب الأسرة أو طبيب آخر فيما يتعلق بطلب الإجهاض؟
Eerste dag van de laatste menstruatie bekend?
*
هل تعلمين متى كان أول يوم من آخر دورة شهرية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Eerste dag van laatste menstruatie?
*
تاريخ آخر دورة شهرية
Regelmatig ongesteld?
*
هل دورتكِ الشهرية منتظمة؟
نعم (ja)
لا (nee)
Hoeveel dagen bloedverlies?
*
كم يوم يستمر فقدان الدم خلال دورتكِ الشهرية؟
Pijn tijdens ongesteldheid?
هل تعانين من ألم أثناء الدورة الشهرية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Houdt u bedrust?
هل تبقين في السرير عندئذ؟
نعم (ja)
لا (nee)
Gebruikt u pijnstillers?
هل تستخدمين مسكنات الألم عندئذ؟
نعم (ja)
لا (nee)
Eerder zwanger geweest?
*
هل سبق لكِ الحمل من قبل؟
نعم (ja)
لا (nee)
Hoeveel kinderen heeft u?
*
كم عدد الأطفال لديك؟
Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)?
*
هل عانيتِ من أي مشكلات في مرة أو مرات الحمل والولادة السابقة؟
نعم (ja)
لا (nee)
Toelichting
إذا كانت الإجابة “نعم”، هل تريدين التعليق على ذلك؟
Borstvoeding?
هل تقومين حاليًا بالرضاعة الطبيعية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Miskraam?
هل سبق لكِ أن تعرضتِ لسقط (ولادة الجنين ميتًا قبل موعده)؟
نعم (ja)
لا (nee)
Eerder abortus gehad?
*
هل سبق لكِ الإجهاض؟
نعم (ja)
لا (nee)
Abortus in jaar en waar?
*
Bij gynaecoloog onder behandeling?
*
هل سبق أن تمت معالجتكِ من قبل طبيب أمراض نساء؟
نعم (ja)
لا (nee)
Waarvoor?
*
لماذا؟
Behandeld voor geslachtsziekte?
هل تمت معالجتكِ من مرض منقول جنسيًا؟
نعم (ja)
لا (nee)
Eileiderontsteking gehad?
هل سبق لكِ أن تعرضتِ لالتهاب في قناة فالوب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Operatie ondergaan?
*
هل سبق لكِ الخضوع لعملية جراحية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Waarom en wanneer?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، متى ولماذا؟
Narcose gehad?
هل تمت هذه العملية الجراحية تحت التخدير؟
نعم (ja)
لا (nee)
Plaatselijke verdoving gehad?
هل سبق أن خضعتِ لتخدير موضعي (على سبيل المثال عند طبيب الأسنان)؟
نعم (ja)
لا (nee)
Allergisch verdoving?
*
إذا كان الأمر كذلك: هل كنت تعاني من حساسية (شديدة الحساسية) تجاه المخدر؟
نعم (ja)
لا (nee)
Allergische reacties
*
إذا كان الأمر كذلك: ما هي ردود الفعل التحسسية التي تحصل عليها؟
Onder behandeling geweest i.v.m. hart?
*
هل سبق لكِ أن خضعتِ لمُعالجة للقلب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Welk jaar en waarom?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، متى ولماذا؟
Allergisch/overgevoelig voor
*
هل تعانين من حساسية أو فرط حساسية تجاه:
اليود (Jodium)
الضمادات (Pleister)
المعادن (النيكل / الكروم) (Metaal/ nikkel/ chroom)
المطاط / اللاتكس / الكيوي / التين (Rubber / latex / kiwi’s / vijgen)
الصويا (Soya)
أدوية (Geneesmiddelen)
لا ينطبق (Niet van toepassing)
Welke geneesmiddelen?
*
أي الأدوية؟
Overige allergieën?
*
هل تُعانين من أي حساسية أخرى أو من عدة أنواع حساسية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Welke allergieën?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما الذي تعانين من الحساسية تجاهه؟
Allergische reacties
*
ما هي ردود الفعل التحسسية التي تحصل عليها؟
بقع حمراء (Rode vlekken)
حكة (Jeuk)
مختلف (Anders)
Eerste hulp ivm allergie?
*
هل سبق لك أن دخلت غرفة الطوارئ بسبب حساسية شديدة؟
نعم (ja)
لا (nee)
Welk jaar en waarom?
*
إذا كانت الإجابة نعم ، في أي سنة ولماذا؟
Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur?
*
هل استخدمتِ أي أدوية/علاجات، بما في ذلك النفخات أو نبتة العرن المثقوب، خلال الـ 24 ساعة الماضية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Welke medicijnen?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما هي هذه الأدوية؟
Drugs laatste 24 uur?
*
هل تعاطيتِ مُخدرات خلال الـ 24 ساعة الماضية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Welke drugs?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، فما هي هذه المخدرات؟
Rookt u?
*
هل تدخنين؟
نعم (ja)
لا (nee)
Aantal per dag?
Drink je?
*
هل تشربين مشروبات كحولية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Aantal glazen per week?
Slachtoffer huiselijk geweld?
هل سبق أن وقعتِ ضحية لعنف منزلي؟
(Nee) لا
(Ja, fysiek) نعم، عنف جسدي
(Ja, seksueel) نعم، اعتداء جنسي
(Ja, geestelijk) نعم، إيذاء نفسي
Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen?
هل سبق أن وقعتِ ضحية لتجربة أو تجارب جنسية سلبية خارج المنزل؟
(ja) نعم
(nee) لا
Ziektes
*
هل تعانين حاليًا من أي من الأمراض التالية؟ أو عانيتِ منها في السابق؟
ارتفاع ضغط الدم (Hoge bloeddruk)
التعرض لجلطة دموية (في السابق) (Trombose (in verleden)
فقر الدم (خلال الأشهر الستة الماضية) (Bloedarmoede (in laatste half jaar)
التهاب المثانة (خلال الأشهر الستة الماضية) Blaasontsteking (in laatste half jaar)
التعرض للإغماء/فرط التنفس(Last van flauwvallen/hyperventilatie)
صداع نصفي مع أورة (Migraine met aura)
فقر الدم المنجلي / الثلاسيميا (Sikkelcelanemie / thalassemie)
لا ينطبق (Niet van toepassing)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Bloedstollingstoornissen?
*
هل تعانين من اضطرابات تخثر الدم؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Nierziekte?
*
هل تعانين من مرض كلوي؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Ziekten van de schildklier?
*
هل تعانين من مشكلات في الغدة الدرقية؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Diabetes?
*
هل تعانين من مرض السكري (داء السكري)؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Leverziekte?
*
هل تعانين من مرض في الكبد (التهاب الكبد الوبائي / اليرقان)؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Astma of chronische bronchitis?
*
هل تعانين من الربو أو التهاب الشعب الهوائية المزمن؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Psychische/psychiatrische aandoening?
*
هل تعانين من مرض نفسي أو عقلي؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
Epilepsie (vallende ziekte)?
*
هل تعانين من الصرع (مرض السقوط والتشنج)؟
نعم (ja)
لا (nee)
Wanneer voor het laatst klachten?
*
إذا كانت الإجابة “نعم”، ففي أي عام عانيتِ من الشكاوى آخر مرة؟
Onder behandeling arts?
هل تُعالجين من ذلك لدى طبيب؟
نعم (ja)
لا (nee)
reCAPTCHA is required.
Verzenden