Close
Skip to content

Anamneseformulier

Vul hieronder online het anamneseformulier in.

 

Stimezo Zwolle gaat zorgvuldig om met jouw gegevens. Mocht je toch liever het formulier willen downloaden dan kan dat ook.

Klik hier om het Word-bestand te downloaden, vul het in en stuur het naar vragen@stimezo-zwolle.nl

 

Je bent
Heb je een eerste gesprek gehad met jouw huisarts, specialist of andere arts i.v.m. verzoek tot abortus?
Datum eerste gesprek met jouw huisarts, specialist of andere arts i.v.m. verzoek tot abortus:
Weet je wanneer de eerste dag van de laatste menstruatie was?
Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?
Ben je regelmatig ongesteld?
Hoeveel dagen heb je dan bloedverlies?
Heb je pijn tijdens de ongesteldheid?
Houd je dan bedrust?
Gebruik je dan pijnstillers?
Ben je eerder zwanger geweest?
Hoeveel kinderen heb je?
Zijn er problemen geweest bij deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
Wil je dit toelichten?
Geef je momenteel borstvoeding?
Heb je een miskraam gehad?
Heb je eerder een abortus gehad?
Ben je bij een gynaecoloog onder behandeling geweest?
Waarvoor?
Ben je behandeld voor een geslachtsziekte?
Heb je een eileiderontsteking gehad?
Heb je een operatie ondergaan?
Waarom en wanneer?
Heb je toen narcose gehad?
Heb je plaatselijke verdoving gehad (bijv. bij de tandarts)?
Zo ja: was je allergisch (overgevoelig) voor het verdovingsmiddel?
Zo ja: Welke allergische reacties krijg je dan?
Ben je ooit onder behandeling geweest i.v.m. je hart?
Zo ja: in welk jaar voor het laatst en waarom?
Ben je allergisch (overgevoelig) voor:
Welke geneesmiddelen?
Heb je andere of nog meer allergieën?
Zo ja welke?
Welke allergische reacties krijg je dan?
Ben je ooit opgenomen geweest op de Eerste Hulp i.v.m. heftige allergieën?
Zo ja: in welk jaar en waarom?
Heb je de laatste 24 uur geneesmiddelen/medicijnen gebruikt, incl. pufjes of Sint-janskruid?
Welke medicijnen?
Heb je de laatste 24 uur drugs gebruikt?
Welke drugs?
Rook je?
Ben je slachtoffer (geweest) van huiselijk geweld?
Ben je slachtoffer (geweest) van negatieve seksuele ervaringen buiten de huiselijke kring
Heb je een van onderstaande ziektes? Of in het verleden gehad?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van bloedstollingstoornissen?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van een nierziekte?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van je schildklier?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van suikerziekte (diabetes)?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van een leverziekte (hepatitis / geelzucht)?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van astma of chronische bronchitis?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van een psychische / psychiatrische aandoening?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
Heb je last van epilepsie (vallende ziekte)?
In welk jaar had je voor het laatst klachten?
Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?
reCAPTCHA is required.