Anamneseformulier

Vul hieronder online het anamneseformulier in.

Stimezo Zwolle gaat zorgvuldig om met jouw gegevens. Mocht je toch liever het formulier willen downloaden dan kan dat ook.

Klik hier om het Word-bestand te downloaden, vul het in en stuur het naar vragen@stimezo-zwolle.nl

If you are human, leave this field blank.

Link ontvangen formulier? *

Heb je een link van ons ontvangen voor het invullen van dit formulier?

Nee

Datum afspraak? *

Zoja, op welke datum heb je bij ons een afspraak?

Tijd afspraak? *

Op welke tijd heb je bij ons de afspraak?

Naam *

E-mail *

Geboortedatum *

Geboorteland *

Leeftijd *

Lengte *

Gewicht *

Je bent...

Je bent

gehuwd of geregistreerd partner

ongehuwd met partner

alleenstaand

Naam huisarts/huisartsenpraktijk? *

Wat is de naam van je huisarts of de huisartsenpraktijk?

Eerste gesprek huisarts / specialist / andere arts? *

Heb je een eerste gesprek gehad met jouw huisarts, specialist of andere arts i.v.m. verzoek tot abortus?

Nee

Datum eerste gesprek huisarts, specialist of andere arts

Datum eerste gesprek met jouw huisarts, specialist of andere arts i.v.m. verzoek tot abortus:

Eerste dag van de laatste menstruatie bekend? *

Weet je wanneer de eerste dag van de laatste menstruatie was?

Nee

Eerste dag van laatste menstruatie? *

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?

Regelmatig ongesteld? *

Ben je regelmatig ongesteld?

Nee

Hoeveel dagen bloedverlies? *

Hoeveel dagen heb je dan bloedverlies?

Pijn tijdens ongesteldheid?

Heb je pijn tijdens de ongesteldheid?

Nee

Houdt u bedrust?

Houd je dan bedrust?

Nee

Gebruikt u pijnstillers?

Gebruik je dan pijnstillers?

Nee

Eerder zwanger geweest? *

Ben je eerder zwanger geweest?

Nee

Hoeveel kinderen heeft u? *

Hoeveel kinderen heb je?

Problemen bij zwangerschap(pen) / bevalling(en)? *

Zijn er problemen geweest bij deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)?

Nee

Toelichting

Wil je dit toelichten?

Borstvoeding?

Geef je momenteel borstvoeding?

Nee

Miskraam?

Heb je een miskraam gehad?

Nee

Eerder abortus gehad? *

Heb je eerder een abortus gehad?

Nee

Abortus in jaar en waar? *

Welke anticonceptie afgelopen 3 maanden? *

Welke anticonceptie heb je afgelopen 3 maanden gebruikt?

geen

condoom

de pil

een koperspiraal of hormoonspiraal

een pleister of ring

de kalendermethode

anders

Andere anticonceptiemethode

Welke andere anticonceptiemethode (indien van toepassing)?

Reden zwangerschap *

Wat is de reden van de zwangerschap?

deze keer geen anticoncpetie gebruikt

het condoom is geknapt

de anticonceptie (pil) heeft niet gewerkt ondanks correct gebruik

gestopt met anticonceptie vanwege kosten

anders

Andere reden zwangerschap

Welke andere reden (indien van toepassing)?

Andere vorm van anticonceptie gewenst? *

Zou je een andere vorm van anticonceptie willen gaan gebruiken?

Ja, ik wil graag een anticonceptieadvies dat beter aansluit bij mijn persoonlijke voorkeur

Nee, ik ga door met mijn keuze tot nu toe.

Hoe vaak anticonceptie? *

Hoe vaak wil je aan anticonceptie denken?

Elke dag

1 keer per week

Iedere maand

Iedere 3 maanden

Om de 3 jaar

Om de 5-6 jaar

Bezwaar tegen hormonen? *

Vind je het geen bezwaar om hormonen te gebruiken?

Ik heb geen bezwaar om hormonen te gebruiken.

Ik wil anticonceptie zonder hormonen.

Gewenst verloop menstruatie? *

Hoe wil je dat je menstruatie verloopt?

Ik wil zelf mijn menstruatie kunnen regelen of uitstellen.

Ik wil minder pijn en/of bloedverlies hebben tijdens mijn menstruatie.

Ik wil elke maand ongesteld worden.

Privacy belangrijk? *

Is privacy belangrijk voor je?

Anderen mogen weten dat ik anticonceptie gebruik.

Ik wil niet dat anderen weten dat ik anticonceptie gebruik.

Inbrengen door een arts? *

Inbrengen door een arts?

Ik vind het goed dat een arts het anticonceptiemiddel inbrengt.

Ik wil niet dat de arts het anticonceptiemiddel inbrengt.

Gezondheid *

Aantal vragen over je gezondheid (aanvinken indien van toepassing)

Geen van onderstaande vragen is van toepassing

Ben je zwanger?

Ben je 35 jaar of ouder en rook je?

Heb je een hartinfarct of beroerte ( CVA) gehad?

Heb je een aangeboren hartaandoening?

Heb je een trombose in de benen of een longembolie gehad?

Lijdt je aan migraine met aura?

Ben je bekend met een stoornis van de bloedstolling?

Gebruik je antistollingsmiddelen tegen trombose?

Ben je bekend met een hoge bloeddruk?

Heb je een hormoonafhankelijke (borst of baarmoeder) kanker gehad?

Heb je diabetes die gepaard gaat met vaatafwijkingen?

Heb je een ernstige leverfunctie stoornis ( zoals acute hepatitis)?

Heb je ongewoon vaginaal bloedverlies waarvan de oorzaak niet bekend is?

Heb je groeihormoon gebruikt?

Bij gynaecoloog onder behandeling? *

Ben je bij een gynaecoloog onder behandeling geweest?

Nee

Waarvoor? *

Waarvoor?

Behandeld voor geslachtsziekte?

Ben je behandeld voor een geslachtsziekte?

Nee

Eileiderontsteking gehad?

Heb je een eileiderontsteking gehad?

Nee

Operatie ondergaan? *

Heb je een operatie ondergaan?

Nee

Waarom en wanneer? *

Waarom en wanneer?

Narcose gehad?

Heb je toen narcose gehad?

Nee

Plaatselijke verdoving gehad?

Heb je plaatselijke verdoving gehad (bijv. bij de tandarts)?

Nee

Allergisch verdoving? *

Zo ja: was je allergisch (overgevoelig) voor het verdovingsmiddel?

Nee

Allergische reacties *

Zo ja: Welke allergische reacties krijg je dan?

Onder behandeling geweest i.v.m. hart? *

Ben je ooit onder behandeling geweest i.v.m. je hart?

Nee

Welk jaar en waarom? *

Zo ja: in welk jaar voor het laatst en waarom?

Allergisch/overgevoelig voor *

Ben je allergisch (overgevoelig) voor:

Jodium

Pleister

Metaal (nikkel / chroom)

Rubber / latex / kiwi’s / vijgen

Soja

Geneesmiddelen

Niet van toepassing

Welke geneesmiddelen? *

Welke geneesmiddelen?

Overige allergieën? *

Heb je andere of nog meer allergieën?

Nee

Welke allergieën? *

Zo ja welke?

Allergische reacties *

Welke allergische reacties krijg je dan?

Rode vlekken

Jeuk

Anders

Eerste hulp ivm allergie? *

Ben je ooit opgenomen geweest op de Eerste Hulp i.v.m. heftige allergieën?

Nee

Welk jaar en waarom? *

Zo ja: in welk jaar en waarom?

Geneesmiddelen/medicijnen laatste 24 uur? *

Heb je de laatste 24 uur geneesmiddelen/medicijnen gebruikt, incl. pufjes of Sint-janskruid?

Nee

Welke medicijnen? *

Welke medicijnen?

Drugs laatste 24 uur? *

Heb je de laatste 24 uur drugs gebruikt?

Nee

Welke drugs? *

Welke drugs?

Rookt u? *

Rook je?

Nee

Aantal per dag?

Drink je? *

Drink je?

Nee

Aantal glazen per week?

Slachtoffer huiselijk geweld?

Ben je slachtoffer (geweest) van huiselijk geweld?

Nee

Ja, fysiek

Ja, seksueel

Ja, geestelijk

Slachtoffer negatieve seksuele ervaringen?

Ben je slachtoffer (geweest) van negatieve seksuele ervaringen buiten de huiselijke kring

Nee

Ziektes *

Heb je een van onderstaande ziektes? Of in het verleden gehad?

Hoge bloeddruk

Trombose (in verleden)

Bloedarmoede (in laatste half jaar)

Blaasontsteking (in laatste half jaar)

Last van flauwvallen/hyperventilatie

Migraine met aura

Sikkelcelanemie / thalassemie

Niet van toepassing

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Bloedstollingstoornissen? *

Heb je last van bloedstollingstoornissen?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Nierziekte? *

Heb je last van een nierziekte?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Ziekten van de schildklier? *

Heb je last van je schildklier?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Diabetes? *

Heb je last van suikerziekte (diabetes)?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Leverziekte? *

Heb je last van een leverziekte (hepatitis / geelzucht)?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Astma of chronische bronchitis? *

Heb je last van astma of chronische bronchitis?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Psychische/psychiatrische aandoening? *

Heb je last van een psychische / psychiatrische aandoening?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Epilepsie (vallende ziekte)? *

Heb je last van epilepsie (vallende ziekte)?

Nee

Wanneer voor het laatst klachten? *

In welk jaar had je voor het laatst klachten?

Onder behandeling arts?

Ben je hiervoor onder behandeling bij een arts?

Nee

Akkoord privacyverklaring *

Ja, ik ben akkoord met het privacybeleid.

Captcha *

reCAPTCHA is required.